Otto Benkert

Psychopharmaka

Benkert
5. Auflage, Verlag C.H. Beck, 2009
Vorwort

Der medizinische Laie ist heute oft erstaunlich gut über Krankheitsbilder, Medikamente und alternative Heilmethoden informiert. Geht es jedoch um psychiatrische Erkrankungen und Psychopharmaka, also Mittel, die zur Therapie dieser Leiden verwendet werden, ist dies nicht der Fall. So schnell man im Alltag mit dem Urteil bei der Hand ist, jemand sei verrückt, so groß ist die Unsicherheit, wenn man zu einer differenzierten Einschätzung aufgefordert wird. Erkrankungen wie die Depression oder die Schizophrenie sind dem Namen nach bekannt; das Wissen über Ursachen und Therapiemöglichkeiten fehlt weitgehend. Über Krankheitsformen wie die Panikstörung oder die Zwangsstörung, die auch sehr häufig auftreten, wissen nur wenige gut Bescheid. Entsprechend niedrig ist der Kenntnisstand über die vielen verschiedenen Therapieformen, die der Psychiatrie für die jeweiligen Fälle zur Verfügung stehen. Dies gilt vor allem für die Psychopharmaka. Selbst die wichtigsten Medikamentengruppen sind immer noch nur wenigen Menschen geläufig.

Eine wichtige Ursache für dieses Informationsdefizit ist die Komplexität der psychiatrischen Erkrankungen und Therapien sowie die Entwicklungsgeschwindigkeit im Forschungsfach Psychiatrie. Konzepte, die vor wenigen Jahren noch gültig waren, sind heute durch neue Erfahrungen und Entdeckungen überholt. Dabei wird immer deutlicher, dass sich viele der hergebrachten Begriffe und Einteilungen nicht mehr mit der einst erstrebten Eindeutigkeit aufrechterhalten lassen. Scheinbar distinkte Krankheitsbilder weisen Überschneidungen auf; zwischen Normalverhalten und psychiatrischen Krankheiten kennt man fließende Übergänge.

So ist selbst im herkömmlichen ärztlichen Krankheitsverständnis nicht ohne weiteres klar, wie Depressionen, Angstzustände und Zwangsstörungen mit Migräne zusammenhängen könnten. Sie kommen häufig zusammen vor. Aber es hilft dem Migränekranken nicht, wenn er weiß, dass er ein erhöhtes Risiko hat, auch noch depressiv zu werden. Diesen Zusammenhang im Rahmen eines biologischen Krankheitskonzeptes erklären zu können, nützt dem Betroffenen schon eher. In diesem Konzept verbindet die genannten Krankheitsbilder der krankhaft veränderte Stoffwechsel des Serotonins, eines wichtigen Botenstoffes im Gehirn. Störungen im Serotoninsystem führen unter anderem zu Migränekopfschmerz, depressiver Stimmung, Angstzuständen und Zwangsstörungen. Die Klärung dieses Zusammenhangs stellt nicht allein einen wichtigen Schritt in der modernen Psychopharmakaforschung dar. Die Erkenntnisse über die Wirkungsweise des Serotonins führten zur Entwicklung hochpotenter Wirkstoffe – nicht allein gegen Migräne, sondern auch gegen Depressionen, Ängste und Zwänge. Das Migränemittel Sumatriptan wirkt an Serotoninbindungsstellen im Gehirn. Bei aller gebotenen Vorsicht in Bezug auf noch unklare Nebenwirkungen erweist sich die Substanz als sehr wirksam. Sie beschert mittlerweile vielen Migränepatienten im Anfall eine Schmerzfreiheit, auf die sie nicht mehr zu hoffen wagten.

Im Rahmen der Erforschung des Serotoninsystems wurden aber auch wirksame Medikamente gegen depressive Zustände, Angst- und Zwangsstörungen und jetzt sogar gegen Schizophrenie entwickelt. Auffällig ist dabei, dass Patienten und Angehörige das Migränemittel mit beachtlicher Nüchternheit bewerten. Chancen und Risiken, Therapieerfolg und Nebenwirkungen werden ohne erkennbare Voreingenommenheit gegeneinander abgewogen. Die anderen Serotoninregler, also Mittel aus derselben Wirkstoffgruppe, die zur Behandlung der als klassisch geltenden psychiatrischen Erkrankungen eingesetzt werden, betrachtet man jedoch mit großen Vorbehalten. Dies merkt man bereits an den negativ klingenden Begriffsumschreibungen wie z. B. «Chemie für die Seele» oder «Stimmungsdrogen».
Im Folgenden sollen Wirkungsweise, Anwendungsmöglichkeiten und Nebenwirkungen von Psychopharmaka unter Berücksichtigung der Erfahrung und des verfügbaren Wissens aus international anerkannten, empirischen Befunden und Studien erläutert werden. Im Rahmen dieser Informationen ist es nicht ohne Belang, wie Psychopharmaka aus der Sicht von Nicht-Fachleuten eingeschätzt werden. Manche Kritik ist berechtigt und hilft sowohl dem Arzt als auch dem Forscher, die therapeutischen Möglichkeiten zu verbessern. Aber auch Urteile, die einen eher emotionalen Hintergrund haben, müssen ernstgenommen werden. In der Hauptsache sollen jedoch die nicht immer einfachen, medizinisch-wissenschaftlich belegten Zusammenhänge der Psychopharmakotherapie zur Sprache kommen.

Dabei besteht die erste Hürde bereits darin, dass es unklar ist, was überhaupt unter einem «Psychopharmakon» zu verstehen ist. Der Begriff findet sich bereits im Mittelalter bei Reinhardus Lorchius aus Hadamar (Hadamarius), der 1548 unter dem Titel Psychopharmacon, hoc est: medicina animae eine Sammlung von Trost- und Sterbegebeten herausgegeben hat. Das, was man seither unter einer «Medizin für die Seele» verstand, ist sowohl inhaltlich als auch begrifflich vielfältigen Wandlungen unterworfen gewesen. Heute bezeichnen wir als Psychopharmaka all diejenigen Substanzen, für die nach kurzfristiger oder langfristiger Gabe zweifelsfrei ein Effekt auf die Psyche nachweisbar ist. Dabei muss außerdem sichergestellt sein, dass die psychischen Wirkungen nicht nur scheinbar von der Substanz herrühren. Es handelt sich in einem solchen Fall um einen Placeboeffekt, d. h. eine Wirkung eines Scheinpräparates, das keinerlei pharmakologisch wirksame Substanz enthält. Solche psychischen Placeboeffekte sind nicht selten und müssen durch methodisch einwandfreie Studien ausgeschlossen sein. Nun können letztlich viele chemische Substanzen neben ihren Wirkungen auf den übrigen Körper auch psychotrop wirken, also psychische Effekte hervorrufen. Zu den Psychopharmaka soll hier jedoch nur eine kleine Gruppe von speziell definierten Wirksubstanzen gerechnet werden. Schmerzmittel, Mittel gegen Epilepsien und gegen die Parkinsonsche Erkrankung wirken auch psychotrop, gehören aber nicht zum engeren Spektrum der Psychopharmaka. Das gilt ebenso für die in den anderen Bereichen der Medizin verwendeten Substanzen, die nicht wegen ihrer psychischen Eigenwirkung eingesetzt werden. Auch Drogen, wie etwa Alkohol, Haschisch oder LSD, haben zweifelsfrei eine psychotrope Wirkung, zählen jedoch nicht zu den Psychopharmaka, weil sie nicht als Medikamente zur Behandlung psychiatrischer Störungen anzusehen sind.

Diese Formulierung enthält implizit die Forderung, dass für Psychopharmaka ein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden muss. Das bedeutet letztlich, dass sie bei der Behandlung eines Krankheitszustandes bessere Wirkung erzielen als ein Placebopräparat oder als ein anderes, schon als wirksam erkanntes Vergleichspräparat. Zwei Dinge bedürfen hierzu der näheren Erklärung. Bei psychischen Störungen handelt es sich um Krankheiten, deren biologisches Korrelat u. a. ein gestörter Stoffwechsel verschiedener Botenstoffe im Gehirn ist. Derzeit hat man weder für alle psychiatrischen Krankheiten eine genaue Vorstellung von den gestörten biologischen Mechanismen, noch weiß man genau, aufgrund welcher Ursachen es zu diesen Störungen kommt. Diese Ursachen sind nach heutigen Hypothesen beispielsweise genetisch begründet, eventuell durch bestimmte Viren mitausgelöst oder durch gewisse Lebensumstände zum Tragen gekommen.
Es handelt sich bei der Behandlung der psychiatrischen Krankheitserscheinungen durch Psychopharmaka ebenso um eine medizinische Therapie, wie sie auch die Insulingabe beim zuckerkranken Patienten darstellt. Niemand diskreditiert die Insulingabe bei krankhaft erhöhtem Blutzucker, weil sie das Wesen der Zuckerkrankheit nicht erfasst. Die Frage, ob es überhaupt das Wesen einer Krankheit gibt, kann natürlich nicht in diesem Zusammenhang geklärt werden. Auch diejenigen, die bei der Kritik der Psychopharmakotherapie damit argumentieren, bleiben eine solche Diskussion schuldig. Das natürliche Empfinden scheint ihnen dennoch auf Anhieb Recht zu geben. Man ist intuitiv geneigt, in Phänomenen wie Wahn, Denkstörungen oder melancholischer Stimmung an das Wesentliche im Menschen und damit zugleich an ganz spezielle Gründe solcher Erkrankungen zu denken. Jeder fühlt, dass hier etwas Entscheidenderes tangiert wird, als es Blutzuckerwerte je sein können. Anstatt allein der Intuition zu trauen, sollte man jedoch eine differenzierte Analyse vornehmen. Auch eine optimale Insulintherapie – sei es durch Spritzen von Insulin, durch ein computergesteuertes Insulinpumpsystem oder letztlich durch Transplantation von insulinproduzierendem Gewebe aus einer Bauchspeicheldrüse – kann immer nur das eine: die ausgefallene Funktion möglichst gut ersetzen. Dennoch bezeichnet man das Insulin nicht als chemische Krücke des Diabetikers. Man sieht darin vielmehr eine wirksame Therapie, auch wenn sie die Bauchspeicheldrüse nicht wieder funktionstüchtig macht. Auch die Schulung des Diabetikers, alle Aufklärung und Betreuung dienen letztendlich dem Ziel, den Blutzuckerspiegel vor großen, als krankhaft definierten Schwankungen zu bewahren. Man will die Funktion einer gesunden Bauchspeicheldrüse so exakt wie möglich nachahmen. Nur dann werden die gravierenden Spätfolgen einer Zuckerkrankheit vermieden. Nach dem Wesen der Krankheit fragt man hier nicht.

Genauso sollte auch die Wirkungsweise von Psychopharmaka verstanden werden. Auch sie erfassen nicht das Wesen der Depression. Sie sollen nur, und darin müssen sie weiter optimiert werden, das nicht mehr funktionierende Regelsystem – beispielsweise des Serotonins im Gehirn – so gut es geht wieder in eine natürliche Ordnung bringen. So wie man dem Insulin nicht den Vorwurf machen kann, es erfasse nicht das Eigentliche der Zuckerkrankheit, kann man einem Antidepressivum nicht vorwerfen, es erfasse nicht das Eigentliche der Depression. Dass eine Krankheit gravierende Folgen für das Leben eines Menschen haben kann, mit denen er fertig werden muss, gilt hier wie da. In beiden Fällen muss es aber in der medikamentösen Behandlungsstrategie nüchtern darum gehen, das zu optimieren, was optimierbar ist. Dies geschieht eben durch den – methodisch möglichst genauen – Wirksamkeitsnachweis für das betreffende Krankheitsbild.

Hier bedarf es einer zweiten Erläuterung. Die Definition der Krankheitsbilder in der Psychiatrie befindet sich im Umbruch. Darauf wird bei der Besprechung der einzelnen Psychopharmakagruppen noch einzugehen sein. Das Ausmaß der Neuerungen wird am ehesten am Begriff der «Neurose» klar: Während er noch in aller (Laien-)Munde ist, wurde er bereits vor Jahren in der amerikanischen (und international anerkannten) Klassifizierung psychiatrischer Krankheiten aufgegeben. International anerkannte Experten haben sich längst darauf geeinigt, dass es das, was man gemeinhin als Neurose bezeichnet, in dem neuen Konzept nicht mehr gibt. Die alte Einteilung psychiatrischer Krankheiten beruhte auf ätiologischen Gesichtspunkten, also die vermeintliche Ursache der Krankheit war der Ausgangspunkt einer diagnostischen Einteilung. Die neue Klassifikation beruht dagegen auf phänomenologischen Kriterien, also auf der primär nur beschreibenden Darstellung und Einteilung der Krankheitsbilder. Dadurch wird vermieden, eine Erklärung in ein Krankheitsbild hineinzulegen, die man noch gar nicht hat. In der alten Vorstellung glaubte man, dass Neurosen einen rein psychischen Ursprung haben, Psychosen wie die Schizophrenie (also die eigentlichen Geisteskrankheiten) aber körperlich bedingt seien. Diese Unterscheidung trägt nicht mehr. Über die biologischen Ursachen der verschiedenen Krankheitsbilder weiß man noch zu wenig. Daher hat man sich darauf geeinigt, nur das klar Beschreibbare zur Krankheitsdefinition heranzuziehen, wie beispielsweise den Grad und die Art der depressiven Stimmung. Diese Form der Einteilung setzt sich auch in anderen Gebieten der Medizin durch. In der Neurologie wird die Einteilung der Kopfschmerzen jetzt ebenfalls nach rein phänomenologischen Gesichtspunkten vorgenommen. Damit ist es aber auch gelungen, Krankheitsbilder neu zu definieren und besser zu behandeln, die früher in den Neurosen oder den

Persönlichkeitsstörungen untergingen. So kennen wir heute verschiedene Formen der Angsterkrankungen wie etwa Panikstörungen, die vor etwa zwei Jahrzehnten noch nicht definiert waren. Das macht aber auch deutlich, dass dort, wo die Einteilung der psychischen Krankheiten schwankt, auch eine Zuordnung der Medikamente, deren Wirksamkeit auf psychische Krankheiten geprüft werden soll, schwerer fällt. Im Moment hilft man sich noch so, dass alte Einteilungsformen beibehalten werden, einzelne Präparate jedoch nach ihrem Wirkspektrum differenziert beurteilt werden. So sollen auch in diesem Buch die Psychopharmaka in der bisher üblichen Weise untergliedert werden:

• Antidepressiva, als die Gruppe von Medikamenten, die im Wesentlichen Depressionen bekämpfen helfen, aber auch bei Angsterkrankungen, Zwangsstörungen und vielen weiteren seelischen Erkrankungen eingesetzt werden.
• Antipsychotika, die gegen wichtige Merkmale psychotischen Geschehens, wie etwa Wahn oder Halluzinationen, gerichtet sind; sie sind auch zur Beruhigung bei schwerer Erregung indiziert.
• Anxiolytika sind Beruhigungsmittel mit einer schnell wirkenden angstlösenden Komponente.
• Hypnotika sind Schlafmittel; diese Gruppe setzt sich aus sehr verschiedenen Substanzen zusammen.

Es soll an dieser Stelle besonders darauf hingewiesen werden, dass Antidepressiva nicht nur Depressionen, sondern u. a. auch chronische Schmerzen sowie Angst- und Zwangszustände lindern. Anxiolytika beruhigen nicht nur, sondern können auch eine schwere Hemmung oder wahnhafte Erstarrung (Stupor) lösen helfen. Gerade diese Befunde der modernen Psychopharmakologie und das eingangs beschriebene Beispiel aus der Migräneforschung machen deutlich, welchen Stellenwert der Forschung mit Psychopharmaka in der Psychiatrie und den gesamten Neurowissenschaften zukommt. Ihre klinische Wirksamkeit auf bestimmte psychiatrische Krankheitsbilder erlaubt eine daran gekoppelte, erfolgversprechende Forschungsstrategie. Wirkmechanismen von Psychopharmaka geben indirekt Aufschluss über die neurobiologischen Grundlagen psychischer Störungen. Das öffnet uns ein Fenster zum Gehirn (window to the brain). Spekulationen über das Wesen der Migräne und der Depression haben letztlich nicht zu wirkungsvollen Medikamenten geführt. Erst die Verortung des biologischen Zusammenhangs im Serotoninsystem konnte das leisten (s. Kap. III. 9.).

Ihren vollen Wert können Psychopharmaka natürlich erst dann entfalten, wenn sie in einem Gesamtbehandlungsplan, der eine optimale Therapiestrategie für den Patienten beinhaltet, eingebettet sind. Pharmakotherapie und Psychotherapie sollen sich sinnvoll ergänzen. Insbesondere bei den chronischen Erkrankungen ist die Soziotherapie ein unabdingbares Element der Therapie. Es reicht heute nicht mehr aus, etwa in Langzeitstudien nachzuweisen, dass ein Medikament die Häufigkeitvon Krankheitsepisoden zu verringern vermag. Vielmehr muss auch die Lebensqualität des Patienten verbessert werden. Welche Therapieverfahren insgesamt dem Patienten am besten helfen, muss mit empirischen Methoden überprüft werden. Verhaltenstherapie und tiefenpsychologische Methoden müssen sich dieser Prüfung ebenso unterziehen wie sozialtherapeutische Maßnahmen.